Liikunta ja nivelrikko

Liikunta ja nivelrikko

Johdanto
Nivelrikko eli artroosi tarkoittaa nivelen pinnalla olevan nivelruston vähittäistä rappeutumista ja ohentumista. Ruston voiteluominaisuudet heikkenevät, kitka lisääntyy, ja ruston pinnalla voidaan nähdä kollageenisäikeiden uudismuodostusta ja uudelleenorganisoitumista (fibrillaatio) ja rustohalkeamia. Lopulta rusto voi olla tietyiltä alueilta niveltä kokonaan tuhoutunut ja hävinnyt (rustoeroosio). Prosessin edetessä elimistö yrittää korjata rustovaurioita ja nivelkalvoilla voidaan usein havaita tulehdusreaktio ja nivelen sisällä nestettä. Nivelrikon jatkaessa kulkuaan nivelrako kapenee, nivelen ja siihen liittyvien luiden kuormitusolosuhteet muuttuvat ja niveleen kehittyy usein virheasento. Ympäröivässä luussa voidaan nähdä reaktiivisia muutoksia, kuten uudisluun muodostuminen, rustonalaisen luun kalkkeutuminen eli subkondraalinen skleroosi, nivelen reunan luunokat eli osteofyytit sekä luuontelot eli luukystat.

Nivelrikon oireet
Nivelrikon tavallisimpia oireita ovat kipu, turvotus, lyhytkestoinen aamujäykkyys ja asteittainen toimintakyvyn heikentyminen. Tärkeimmät löydökset ovat nivelen liikeradan rajoittuneisuus, liikearkuus, turvotus, luiset paksuuntumat, rahina ja väljyys. Nivelrikkoa voi esiintyä useissa eri nivelissä. Tavallisimmin sitä havaitaan polvessa, lonkassa, selkärangassa, isovarpaan tyvinivelessä ja sormien kärkinivelissä.

Nivelrikolle altistavat tekijät
Nivelrikolle altistavia tekijöitä on lukuisia. Perimä selittää taudin radiologisten muutosten yksilöiden välisistä eroista 40–65 %. Muita merkittäviä riskitekijöitä ovat ikääntyminen, naissukupuoli, monet nivelten kehityshäiriöt (anomaliat ja dysplasiat), virheasennot, nivelsairaudet (nivelreuma, kihti, kalsiumkiteisiin liittyvät niveltaudit, muut reumaattiset nivelsairaudet, bakteeritulehdus, avaskulaarinen luukuolio), yleissairaudet (diabetes, munuaissairaudet, neuropatiat), ylipaino, nivelvammat ja niveleen kohdistuva toistuva kova työ- tai liikuntakuormitus (väännöt ja iskukuormitus). Yhdellä henkilöllä voi samanaikaisesti olla yksi tai useampia riskitekijöitä.

Nivelrikon esiintyvyys
Tällä hetkellä arvioidaan, että länsimaissa yli 60-vuotiaista miehistä noin 10 %:lla ja naisista 18 %:lla on nivelrikko. Yli 75-vuotiaista lonkan nivelrikkoa esiintyy 20-30 %:lla. Polvessa sama luku on 20-40%. Vaikka itse nivelrikon ikään suhteutettu ilmaantuvuus (keskimääräinen vaara sairastua nivelrikkoon) ei ole viime vuosikymmeninä kasvanut (suomalaisilla naisilla polvinivelrikon esiintyvyys on jopa vähentynyt), ikäihmisten määrän ja heidän keski-ikänsä nousun takia nivelrikosta ennustetaan tulevan neljänneksi suurin invaliditeetin aiheuttaja v. 2020 mennessä.
Oireita aiheuttavasta polven tai lonkan nivelrikosta kärsii Suomessa noin 400 000 ihmistä. Heistä noin 250 000 henkilölle nivelrikko aiheuttaa myös toimintakyvyn heikentymisen. Lisäksi ikäihmisillä polven ja lonkan nivelrikko altistaa kaatumisille ja murtumille.
Maassamme tehdään vuosittain noin 12 000 tekonivelleikkausta ja niiden määrät ovat jatkuvasti kasvussa. Suomessa nivelrikko aiheuttaa vuosittain satojen miljoonien eurojen kustannukset ja noin 6% työkyvyttömyyseläkkeistä myönnetään nivelrikon perusteella.
Kaikki edellä olevat seikat huomaten nivelrikkoa voidaan pitää todellisena kansanterveysongelmana, ja tulevina vuosina se pahenee entisestään kaikissa länsimaissa. Tämän takia on tärkeätä, että liikunnan mahdollisuudet taudin ehkäisyssä, hoidossa ja kuntoutuksessa tutkitaan perusteellisesti ja saatu tieto hyödynnetään entistä paremmin niin väestön terveysvalistuksessa kuin käytännön potilastyössä.


Liikunta nivelrikon ehkäisyssä
Liikunnan ja mekaanisen kuormituksen roolin selvittäminen nivelrikon synnyssä, etenemisessä ja taudin ehkäisyssä on varsin vaikeata. Toisaalta tiedetään, että nivelruston hyvinvoinnille tietty päivittäinen kuormitus on elinehto (immobilisaatio ja painovarauksen puute johtaa ruston rappeutumiseen, pehmentymiseen ja nivelrikkoon), mutta toisaalta taas on mahdollista, että liian kova ja yksipuolinen kuormitus voi johtaa samaan lopputulokseen – varsinkin jos nivel on aiemmin vammautunut tai jos potilaalla on muita nivelrikolle altistavia riskitekijöitä. Arviointia vaikeuttaa se, että nivelpinnoille kohdistuvia kuormituksia on erittäin vaikeata mitata. Lisäksi nivelrikko kehittyy usein varsin hitaasti – vuosien kuluessa – mikä edelleen vaikeuttaa pätevien tutkimusten ja tarkkojen johtopäätösten tekemistä. Näin ollen nivelrikon ehkäisyn perusteet ja liikuntasuositukset ovat enemmänkin suuntaa antavia kuin lopullisia.
Ihmisellä nivelruston kypsyminen ja kehittyminen lopulliseen muotoonsa tapahtuu noin 20. ikävuoteen mennessä. Lapsella nivelruston kehitys on varsin dynaaminen prosessi ja siinä myös liikunnalla on selvä rooli. Australiassa tehty tutkimus osoitti, että verrattaessa paljon liikkuvien ja vähän liikkuvien terveiden lasten polvirustojen tilavuutta toisiinsa liikunta näytti selittävän ruston tilavuudesta (paksuudesta) 7–14 %. Jos voimakasta kuormitusta ei lapsella ollut lainkaan, ero voimakkaasti polvia kuormittaneiden lasten hyväksi oli 22–25 %. Samansuuntaiset havainnot tehtiin, kun näitä lapsia ja heidän polvirustojensa kehitystä seurattiin 18 kuukauden ajan: kuormittavimmin liikkuneilla lapsilla polvirustojen tilavuus kasvoi parhaiten. Kenelläkään kuormitus ei ollut niin kovaa, että se olisi aiheuttanut polven kipuja tai rasitusvammoja. Tulokset ovat sopusoinnussa eläinkokeista saatuihin tuloksiin kohtuullisen kuormituksen tärkeästä roolista kasvavan elimistön nivelten – etenkin niiden muodon sekä rustokudoksen paksuuden ja kimmo-ominaisuuksien – kehityksessä. On jopa esitetty, että kasvuiän aktiivinen liikuntaharrastus voisi ehkäistä vanhemman iän nivelrikkoa. Riittäviä todisteita ehdotuksen puolesta tai sitä vastaan ei kuitenkaan ole tällä hetkellä käytettävissä.
Myöskään aikuisten osalta ei ole systemaattista tieteellistä näyttöä siitä, että aikuisiän liikunta voisi suoraan ehkäistä nivelrikkoa, vaikka terveillä, vammautumattomilla liikunnanharrastajilla näyttääkin olevan paksummat polvirustot kuin verrokeilla. Välillisesti liikunta on hyödyllistä laihtumisen ja liikapainon ehkäisyn kannalta, koska liikapaino on oireita aiheuttavan nivelrikon voimakas riskitekijä.

Liikunta nivelrikon hoidossa ja kuntoutuksessa
Koska ei ole riittävää tieteellistä näyttöä, että liikunta ehkäisisi nivelrikon kehittymistä tai etenemistä, ei ole myöskään syytä antaa nivelrikkopotilaille liikunnasta tässä suhteessa liian myönteistä kuvaa. Nykytietämyksen valossa ei siis ole perusteltua väittää, että liikunta ja kuntoutus ehkäisisivät nivelrikkopotilaan rustotuhon etenemistä. Toisaalta ei ole näyttöä, että kohtuullinen liikunta mitenkään kiihdyttäisi rustotuhoa. On jopa tuoreita tutkimustuloksia siitä, että hyppelytyyppinen harjoittelu lievästä polvinivelrikosta kärsivillä 50-65v. naisilla itse asiassa parantaisi polvilumpion ruston laatua.
Vankkaa näyttöä on siitä, että liikunta – niin kotiharjoitteluna kuin ohjattuna yksilö- tai ryhmäharjoitteluna – on kohtuullisen tehokas oireiden lievittäjä ja lihasvoiman, liikelaajuuden ja toimintakyvyn ylläpitäjä ja parantaja polvinivelrikosta kärsivän henkilön hoidossa. Muiden nivelrikosta kärsivien kohdalla vastaava näyttö paljolti puuttuu, joskin liikunnan vaikutukset ovat kaikella todennäköisyydellä varsin samanlaiset kuin polvinivelrikossa. Ei siis ole väärin suositella heillekin maltillista liikuntaa, liikehoitoa, lihasvoimaharjoittelua ja kuntoutusta oireita lievittämään. Liikapainoisilla oireiden lievitys on tehokkainta, jos liikunnan myötä myös paino laskee.

Nivelille sopiva liikunta
Nivelten muotojen ja niiden rustokudoksen ihanteellisen kehityksen takaamiseksi lapsille ja kasvuikäisille suositellaan monipuolista, painoa kantavaa päivittäistä liikuntaa. Samalla niveliä ympäröivät nivelsiteet, lihakset ja jänteet kehittyvät niin, että ne antavat nivelille hyvän ulkoisen tuen ja ohjaavat sujuvasti nivelten liikkeitä. Terveillä lapsilla liikunta saa sisältää myös voimakkaampia kipua tuottamattomia kuormituksia, kuten hyppyjä ja ponnistuksia. Hyviä liikkumismuotoja ovat mm. juoksu, pyöräily, hiihto, suunnistus, aerobic, voimistelu, yleisurheilu sekä monet maila- ja pallopelit ja leikit niin maalla ja jäällä kuin sisähalleissakin.
Aikuisilla kaikki kevyt- ja kohtuukuormitteinen terveysliikunta on sallittua eikä siis ole näyttöä siitä, että sillä olisi yhteyttä nivelrikon kehittymiseen – joskaan ei ehkäisyynkään. Nivelvammoja sen sijaan tulee aktiivisesti välttää, koska ne todistetusti altistavat nivelrikolle. Jos nivelvamma kuitenkin sattuu, luu-, kierukka-, nivelside- ja rustovaurioiden nopea hoito (tarvittaessa jopa kirurgisesti) on ensiarvoista, jotta vamman jälkeisen nivelrikon riski voitaisiin minimoida. Samaa tarkoitusta palvelee nivelvamman ja mahdollisen leikkauksen jälkeinen ohjattu lihasharjoittelu ja kuntoutus.
Niin lasten kuin aikuisten osalta kannattaa muistaa, että jos liikuntaa aloittavalla henkilöllä on nivelongelmia tai aiemmin mainittuja nivelrikon riskitekijöitä, kannattaa ennen liikunnan aloitusta kääntyä nivelongelmiin perehtyneen lääkärin, esimerkiksi liikuntalääketieteen erikoislääkärin, puoleen. Tällöin liikuntaohjelma räätälöidään ja liikuntaresepti kirjoitetaan kullekin henkilölle yksilöllisesti.

Suositeltava liikunta polven ja lonkan nivelrikossa
Koska liikunta on polvinivelrikossa kohtalaisen hyvä oireiden lievittäjä ja lihasvoiman, liikelaajuuden ja toimintakyvyn ylläpitäjä ja parantaja, yleisliikunnan ja täsmällisempien polven liikkuvuus- ja lihasvoimaharjoitteiden tulisi kuulua jokaisen tällaisen potilaan perushoito-ohjelmaan. Hyviä liikuntamuotoja ovat lajit, joissa ei tule nivelpinnoille kovaa iskukuormitusta eikä koko kehon paino osu terävästi polvien ja alaraajojen päälle. Tällaisia ovat mm. hiihto, pyöräily, kävely, rauhallinen tanssi, kotivoimistelu, uinti ja vesijumppa. Samasta syystä myös monet kuntosalilaitteet, kuten ojennuspenkit, voimakelkat, pyörä- ja soutuergometrit, soveltuvat hyvin polvinivelrikkopotilaan kuntoutukseen, kunhan laitteiden vastukset on säädetty potilaalle sopiviksi ja harjoittelu on varovaisen nousujohteista. Tulokset tällaisesta lihasvoimaharjoittelusta ovat yhtä hyviä kuin mitä esim. kävelyohjelmilla on saatu aikaan. Lisäksi on hyvä muistaa, että tuore tutkimus Jyväskylästä osoitti, että lievästä polvinivelrikosta kärsivät 50-65v. naiset voivat toteuttaa turvallisesti jopa hyppelytyyppistä liikuntaohjelmaa.
Lonkkanivelrikossa voidaan soveltaa varsin samantapaisia liikuntasuosituksia kuin polvinivelrikossa ja yleisohjeena kannattaa muistaa, että nivelrikkopotilaillakin myönteiset harjoitteluvaikutukset häviävät, jos liikunta lopetetaan. Kaikilla nivelrikkopotilailla liian kovasta harjoittelusta kertoo liikuntasuorituksen jälkeen yli kaksi tuntia jatkuva nivelkipu, turvotus ja lisääntynyt liikerajoitus.

Liikunta ja tekonivel
Kokonaan oma lukunsa ovat henkilöt, joille on nivelrikon takia asennettu polven tai lonkan tekonivel. Leikkauksen jälkeen heidän kuntoutuksensa perustuu aina leikanneen lääkärin ja hoitavan fysioterapeutin antamiin ohjeisiin. Myöhemmin liikunta ei ole kielletty, mutta tietty varovaisuus liikuntalajien valinnassa ja liikunnan useuden, kuormitettavuuden ja kokonaismäärän arvioinnissa on tarpeen, koska ei tiedetä, mitä voimakas kuormitus tekonivelelle kuukausien ja vuosien saatossa aiheuttaa. Ainakin voimakas hyppy-, isku-, tärähdys- ja vääntökuormitus saattavat olla vaarallisia ja johtaa proteesista irtoavien partikkelien lisääntymiseen, proteesin ennenaikaiseen kulumiseen tai jopa proteesin irtoamiseen.
Tekonivelpotilaalle voi periaatteessa suositella samoja lajeja kuin edellä suositeltiin ei-leikatulle nivelrikkopotilaalle. On kuitenkin hyvä muistaa, että tekonivelpotilaan liikuntasuositukset voivat muuttua, jos ja kun leikkaustekniikat ja tekonivelmateriaalit muuttuvat.

Kirjallisuutta
1. Arokoski J P A, Jurvelin J S, Väätäinen U, Helminen H J. Normal and pathological adaptations of articular cartilage to joint loading. Scand J Med Sci Sports 2000; 10: 186–98.
2. Arokoski J P A, Mäkitervo L, Virtapohja H, Arokoski M H. Polvi- ja lonkkanivelrikon konservatiivinen lääkkeetön hoito. Suom Lääkäril 2004; 59: 279–85.
3. Fransen M, McConnell S, Bell M. Exercise for osteoarthritis of the hip or knee. Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd, 2004.
4. Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G, Reichenbach S. Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev 2014 Apr 2;4:CD007912.
5. Heliövaara M, Slätis P, Paavolainen P. Nivelrikon esiintyvyys ja kustannukset. Duodecim 2008; 124: 1869-74.
6. Helminen HJ. Editorial. Sports, loading of cartilage, osteoarhtritis and its prevention. Scand J Med Sci Sports 2009; 19: 143-45.
7. Helminen H J, Arokoski J P A, Kiviranta I. Polven ja lonkan nivelrikon ehkäisy – haavettako vain? Suom Lääkäril 2001; 56: 5259–62.
8. Helminen HJ, Hyttinen MM, Arokoski J. Nivelrikon ehkäisy on mahdollista! Duodecim 2008;124:1863-65.
9. Jones G, Bennell K, Cicuttini F M. Effect of physical activity on cartilage development in healthy kids. Br J Sports Med 2003; 37: 382–83.
10. Juhl C, Christensen R, Roos EM, Zhang W, Lund H. Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-regression analysis of randomized controlled trials.Arthritis Rheumatol 2014; 66 :622-36.
11. Kettunen J A, Kujala U M. Exercise therapy for people with rheumatoid
arthritis and osteoarthritis. Scand J Med Sci Sports 2004; 14: 138–42.
12. Koli J, Multanen J, Kujala UM ym. Effect of exercise on patellar cartilage in
women with mild osteoarthritis. Med Sci Sports Exerc 2015; 47: 1767-74.
13. Konttinen Y T, Lindroos L, Ruuttila P ym. Nivelrikon kliininen kuva ja hoito.
Duodecim 2003; 119: 1537–44.
14. Kujala U, Kaprio J, Sarna S. Osteoarthritis of weight bearing joints of lower
limbs in former elite male athletes. BMJ 1994; 308: 231–34.
15. Multanen J. Exercise for bone and cartilage in postmenopausal women with
mild knee osteoarthritis. Väitöskirja, Jyväskylän yliopisto, 2016.
16. Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito –suositus. Duodecim 2014
(www.kaypahoito.fi)
17. Smith TO, Higson E, Pearson M, Mansfield M. Is there an increased risk of
falls and fractures in people with early diagnosed hip and knee osteoarthritis?
Data from Osteoarthritis Initiative. Inj S Rheum Dis 2016; epubl.
18. Urquhart DM, Wluka AE, Teichtahl AJ, Cicuttini FM. The effect of physical
activity on the knee joint: is it good or bad? Br J Sports Med 2007; 41: 547-47.
19. Vuori I. Dose-response of physical activity and low back pain, osteoarthritis,
and osteoporosis. Med Sci Sports Exerc 2001; 33: 551–86.

 

Artikkeli julkaistaan painetussa Terveysliikuntauutiset 2016 -lehdessä Liikunta lääkkeenä Valtakunnallisilla terveysliikuntapäivillä 11.-12.10.2016

Kirjoittaja:
, dosentti, ylilääkäri, UKK-instituutti

 

 

 

 
Edellinen muokkaus: 30.06.2016