Pysy aktiivisena - psyykkiset tekijät ja selkäkivun kokeminen

Keskeinen viesti
Selkäkipu rajoittaa monesti liikkumista ja heikentää toimintakykyä, mutta kivun kokeminen on aina yksilöllistä. Vaikka kivun syyt ovat fysiologisia, aiemmat kokemukset kivusta vaikuttavat myös siihen, miten uusi kipu koetaan. Psyykkiset tekijät vaikuttavat suuresti myös siihen, muuttuuko akuutti kipu krooniseksi.
Tässä esiteltävän, tieteelliseen näyttöön perustuvan yhteenvetoartikkelin tavoitteena on tarkastella, miten psykologiset tekijät vaikuttavat pitkäkestoiseen kipuun ja siitä aiheutuvaan toimintakyvyn heikkenemiseen. Lisäksi artikkelissa selvitetään, miten psykologiset prosessit liittyvät käytössä oleviin kuntoutuksen teoreettisiin malleihin.

Kivun kokeminen ja selkäkivun hoito
Kivun kokemiseen liittyvät psykologiset teoriat ja mallit ovat lisänneet ymmärrystä kognitiivisten, tunneperäisten ja käyttäytymistekijöiden merkityksestä, mutta silti niitä ei ole hyödynnetty kovin hyvin esimerkiksi selkäkivun hoidossa. Kivusta johtuvat tunnetason ja käyttäytymisen muutokset voivat kestää kauan ja ne vaikuttavat myös hoidon tuloksellisuuteen. Psyykkisiä tekijöitä ei kuitenkaan arvioida rutiininomaisesti esimerkiksi fysioterapiassa eikä niitä oteta huomioon riittävästi kliinisessä työssä.
Akuutin selkäkivun hallintakeinot ovat erilaisia kuin uusiutuvien tai pitkittyneiden selän kiputilojen hoitotavat. Tästä on tieteellistä näyttöä ja tutkittua tietoa voitaisiin hyödyntää enemmän käytännön asiakastyössä. Psyykkisten tekijöiden arviointi ja tunnistaminen selkäkivun varhaisessa vaiheessa on tärkeää. Niiden avulla voidaan saavuttaa paremmat hoitotulokset sekä ehkäistä selkäkivusta johtuvan pysyvän haitan syntymistä. Esimerkiksi muutaman viikon mittainen selkäkipujakso voi haitata kivusta toipumista ja toimintakyvyn palautumista ennalleen. Psyykkisten tekijöiden selvittämistä käytännön työssä haittaa ennen muuta hoitosuositusten puute.

Kivun tulkinta muuttaa käyttäytymistä
Kipu on varoitussignaali, ja se tulkitaan kognitiivisten prosessien kautta. Kiputuntemuksen ensisijainen tarkoitus on kohdistaa huomio haitalliseen ärsykkeeseen ja tarkkailla sitä. Kognitiivisilla prosesseilla luodaan toimivia ajatusmalleja. Joskus ajatusmallit voivat olla myös tunteiden ohjaamia. Kipuun voi liittyä negatiivisia tunteita, kuten ahdistusta, pelkoa, vihaa, syyllisyyttä, turhautumista ja depressiivisyyttä. Erityisesti depressiivisten tule-ongelmaisten henkilöiden sairaslomien on havaittu olevan kaksi kertaa pidemmät kuin ei-depressiivisillä henkilöillä.
Kipu voidaan kokea myös uhkana, jolloin se saa paljon huomiota ja kiputuntemus vahvistuu entisestään. Kun pienikin kipu tulkitaan haitalliseksi, saatetaan sen vuoksi vähentää liikkumista. Toisaalta liikkumisen ja muiden aktiviteettien avulla huomion suuntaaminen muualle voi alentaa kiputuntemusta.
Uskomukset auttavat aivoja käsittelemään runsasta informaatiomäärä ja tulkitsemaan nopeasti ärsykkeitä. Sosiaalisella ympäristöllä on myös suuri vaikutus kivun tulkintaan. Voidaan esimerkiksi ajatella, että työ on aiheuttanut selän kipeytymisen tai että kivun ilmaannuttua pitää päästä heti tutkimuksiin. Vahvat uskomukset kivun haitallisuudesta voivat olla myös syynä siihen, että fyysistä aktiivisuutta vähennetään. Voidaan myös uskoa, että liikkuminen pitkittää kipua ja on yhteydessä toiminnanhaittoihin.
Usein kipuun liittyvät odotukset vaikuttavat merkittävästi kivun kokemiseen. Yleensä ihmisillä on olemassa käsitys siitä, mistä kipu johtuu, miten sitä pitää hoitaa sekä miten pitkään siitä toipuminen kestää. Nämä kaikki ohjaavat käyttäytymistämme ja toimivat hyvänä ennustajana kivusta toipumisessa.
Suurin osa kipukäyttäytymisestä on opittua. Näin ollen hoito ja kuntoutustoimenpiteet pitäisi rakentaa progressiivisesti käyttäen erilaisia oppimisstrategioita. Monialaisissa kuntoutusohjelmissa käytetty kognitiivis-behavioristinen terapia on tuottanut hyviä tuloksia. Myös jo varhaisvaiheessa aloitettu kuntoutus voi tuottaa hyviä tuloksia.

Psykologiset mallit avuksi kroonisen kivun hoitoon
Välttämiskäyttäytymisellä (engl. Fear avoidance model) tarkoitetaan sitä, että henkilö pelkää päivittäisten toimintojen aiheuttavan selkäkipua ja alkaa välttää fyysistä aktiivisuutta. Samalla saatetaan tarkkailla kipuoireita ja kuvitellaan ne pahemmaksi kuin mitä ne oikeasti ovat. Tätä kutsutaan kiputuntemuksen katastrofoimiseksi, jolloin tunnetekijät sekoittavat tulkintaa, muokkaavat käyttäytymistä ja heikentävät jopa työkykyä. Näitä virheellisiä tulkintoja pitäisi ehdottomasti käsitellä kuntoutuksessa. Kuntoutujaa tulisi kehoittaa vähitellen lisäämään sekä fyysistä että sosiaalista aktiivisuuttaan.
Hyväksymis- ja omistautumismalli (engl. Acceptance and commitment model) on kognitiivisen käyttäytymisterapian suuntaus ja suhteellisen uusi malli. Siinä kartoitetaan mm. henkilökohtaisia arvoja ja sitoutumista arvojen mukaiseen toimintaan. Mallin perusajatus on, että mikäli kipu pitkittyy, ei kipua kuitenkaan tulisi vältellä tai kontrolloida, vaan kivusta huolimatta tulisi elää tavanomaisesti, osallistua eri aktiviteetteihin sekä tavoitella itselle merkityksellisiä asioita. Kuntoutujan kanssa laaditaan realistiset kuntoutustavoitteet ja häntä rohkaistaan osallistumaan päätöksentekoon.
Muita artikkelissa esiteltyjä psykologisia malleja terveydestä ja kivusta ovat myös "misdirected problem-solving model", "self-efficacy model" ja "stress-diathesis model".

Yhteenveto ja johtopäätökset
Uusiutuvan tai kroonisen selkäkivun hallintakeinojen tulisi olla erilaisia kuin akuutin kivun hoidossa käytettävät keinot. Viikkoja kestävä kipu vaikuttaa emotionaalisella ja käyttäytymisen tasolla, niin että kivusta toipuminen on huonoa ja toimintakyky ei palaudu ennalleen. Tarvitaan asiakaslähtöinen lähestymistapa, joka ottaa huomioon yksilölliset erot elämäntavoissa, ammatillisissa vaatimuksissa ja henkilökohtaisissa hallintakyvyissä.
Uskomuksiin ja käsityksiin pitäisi puuttua varhaisessa vaiheessa. Selkäkivusta toipuminen on vaikeampaa, jos henkilöllä on taipumus kiputuntemuksen katastrofointiin tai hänellä on negatiivisia tulkintoja kivusta, samoin jos hän välttelee fyysistä aktiivisuutta tai ei usko parantuvansa selkäkivusta

Soveltaminen käytäntöön
Selkäkivun hoito ja kuntoutus tulisi olla asiakaslähtöistä ja vuorovaikutteista. Ammattilaisten tulisi auttaa selkäkivusta kärsivää henkilöä ymmärtämään akuutin ja pitkittyneen selkäkivun mekanismeja, etsiä asiakkaan kanssa kipua lievittäviä ja kipeytymistä ehkäiseviä keinoja sekä kannustaa asiakasta pysymään myös fyysisesti mahdollisimman aktiivisena.

Referoitu artikkeli
Linton SJ, Shaw WS. Impact of Psychological Factors in the Experience of Pain. Physical Therapy 2011;91:700-711.
Tutkimuslaitos
Örebron yliopisto, Ruotsi
Avainsanat
kipu, selkäkipu, psykologiset tekijät, välttämiskäyttäytyminen, toimintakyky

Lyhennelmän laatija:
Marjo Rinne, tutkija, terveystiet. tohtori, UKK-instituutti