Keskeinen sisältö
Tarjolla olevista tehokkaista ehkäisykeinoista ja -toimenpiteistä huolimatta, iäkkäiden kaatumiset ovat edelleen yleisiä. Erityisen yleisiä kaatumiset ovat iäkkäillä, joilla on taustallaan aiempia kaatumisia sekä kognitiivista heikentymistä. Kaatumisia sattuu runsaasti myös kotiutusvaiheessa sairaalahoidon jälkeen. Tämän tutkimuksen perusteella kaatumisvammat olivat yksi yleisimmistä uusintahoitojaksolle joutumisen syistä erityisesti iäkkäillä, joilla oli diagnosoitu aiempia kaatumisvammoja sekä lievää kognitiivista heikentymistä. Sairaalahoitopäivistä ja uusintahoitojaksoista syntyvien kustannusten vähentämiseksi tehokkaita kaatumisten ehkäisytoimenpiteitä tulisi voida suunnata erityisesti niille iäkkäille, jotka ovat suurimmassa kaatumisvaarassa lyhyen ajan sisällä sairaalahoidosta kotiutumisen jälkeen.
Tausta
Iäkkäiden kaatumiset aiheuttavat vakavia ja usein sairaalahoitoa vaativia vammoja. Sairaalasta kotiutumisen vaiheen tiedetään olevan vaaratekijä ikäihmisille. Valitettavan vähän on kuitenkin tietoa siitä kuinka paljon kaatumiset aiheuttavat uusia sairaalahoitojaksoja.
Tutkimusten mukaan kaatumisten vaaratekijöitä ovat kognitiivisen heikentymisen ohella myös heikentynyt liikkumis- ja toimintakyky sekä krooniset sairaudet. Näiden on myös todettu olevan tekijöitä, jotka sairaalasta kotiutumisen jälkeen johtavat usein myös nopeaan uusintahoitojaksoon. Kvalitatiivisen tutkimuksen perusteella on saatu viitteitä siitä, että äskettäin sairaalasta kotiutuneilla iäkkäillä ei ole riittävästi tietoa tutkitusti tehokkaista kaatumisten ehkäisykeinoista. Yhdessä puutteellinen ohjaus ja tiedon puute sekä moninaiset fyysisen ja kognitiivisen toimintakyvyn ongelmat saattavat kasautua ja nostaa uuden hoitojakson riskiä entisestään varsinkin vasta sairaalahoidosta kotiutuneilla ja sellaisilla iäkkäillä, joilla fyysinen ja kognitiivinen toimintakyky on ollut heikentynyt jo ennen ensimmäistä sairaalahoitojaksoa.
Tutkimusasetelma
Retrospektiivinen kohorttitutkimus
Tutkimusongelma(t)
Haluttiin selvittää korkeassa uusintahoitojakson riskissä olevien iäkkäiden kaatumisista johtuvia uusintahoitojaksoja muihin uusintahoitojaksoja aiheuttaviin diagnooseihin vertaamalla:
- Onko kaatumiset vallitseva diagnoosi uusintahoitojaksolle jouduttaessa sellaisilla iäkkäillä, joiden taustalla oli aiemmin diagnosoitu sairaalahoitoa vaativa kaatumisen aiheuttama vamma tai kognitiivinen heikentyminen?
- Mikä rooli kaatumisen aiheuttamalla vammalla oli uusintajaksolle jouduttaessa niillä iäkkäillä, joilla aiemman sairaalahoidon aiheuttanut diagnoosi oli muu kuin kaatumisvamma?
- Voidaanko alkuperäisten sairaalahoitoa vaativien diagnoosien sekä kotiuttamisdatan perusteella tunnistaa ne iäkkäät, jotka ovat suuressa kaatumisvaarassa heti kotiuttamisen jälkeen?
Menetelmät
Tutkimuksen aineisto koostui 65 vuotta täyttäneiden kansallisen (USA) Medicare-vakuutuksen ottaneiden amerikkalaisten iäkkäiden täydellisistä diagnoositiedoista sairaalaanottohetkellä. Tutkimuksesta poissuljettiin sairaalahoidon aikana menehtyneet tai akuuttihoitoon siirretyt sekä alle 30 päivää kestäneet seurantajaksot kotiutumisen jälkeen. Myös potilaat, jotka olivat sairaalahoidossa psyykkisen syyn, syövän tai kuntoutuksen takia sekä vastoin lääkärin ohjeistusta kotiutuneet suljettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Kotiuttamistietoja seurattiin kansallisista tietokannoista vuosilta 2013 ja 2014.
Täydelliset diagnoositiedot sisältävän kohortin ohella tutkijat loivat kaksi kohorttia, joissa käytettiin päädiagnoosin ohella mahdollista toista diagnoosia. Tutkittavat jaettiin myös kotiuttamistavan mukaan (kotiutettu kotiin, kotihoidon piiriin, palvelutaloon tai tehostetun palveluasumisen piiriin), jotta voitiin tarkastella, erosivatko diagnoosit kotiuttamistavasta riippuen.
Kaatumiset ja kognitiivinen heikentyminen tunnistettiin aineistosta ICD-diagnoosikoodien avulla. Kaatumisten osalta käytettiin vielä ns. E-koodistoa, jonka avulla päästiin kaatumisen aiheuttamien syiden ja ulkoisten tekijöiden jäljille. Kun sairaalahoitojaksojen aiheuttajien päädiagnooseilla saadut kohortit olivat valmiina, näistä kohorteista muodostetiin uusia ryhmiä etsimällä ne, jotka olivat joutuneet uusintahoitojaksolle.
Tutkimuksen päämuuttujana oli kaatumisvammojen esiintyvyys ja määrä uusien hoitojaksojen aiheuttajana. Kaatumisvammoja verrattiin muihin uusintahoitojaksoja aiheuttaneisiin diagnooseihin 30 päivän sisällä kotiutumisesta. Vammadiagnoosikoodit jaettiin vielä anatomian mukaan neljään luokkaan: 1) pää/kasvot, 2) niska/vartalo, 3) yläraaja 4) alaraaja sekä yksi oma luokka kaatumisille yleisesti. Tarkoilla diagnoosiluokitteluilla tutkijat halusivat varmistaa, että jokainen kaatumisvamma laskettiin vain kerran. Aiemmassa kirjallisuudessa yhden vamman raportointia useampaan kertaan on pidetty tulosten luotettavuutta heikentävänä tekijänä.
Päätulokset
Seurantajakson aikana vuosina 2013-2014 rekisteröitiin 8 382074 tutkimuksen sisäänottokriteerit täyttävää sairaalahoitoon johtanutta diagnoosia. Ryhmän keski-ikä oli 77,7 vuotta (keskihajonta 7,8 vuotta), joista 56,5 % oli naisia. Kaatumisen takia sairaalahoitoon joutuneet olivat vanhempia kuin ei-kaatujat ja näistä 27,0 %:lla oli todettu kognitiivista heikentymistä. Yleisimmät kaatumisvammat olivat murtumia ja pinnallisia vammoja. Kotiuttamisen yhteydessä useampi kaatumisen takia sairaalahoitoon joutunut kotiutettiin palveluasumisen piiriin.
Kaikista 8 382074 sairaalahoidosta kotiutuneista 16,3 % joutui ennalta suunnittelemattomalle uusintahoitojaksolle (n=1205962). Alun perin kaatumisvamman vuoksi sairaalahoitojaksolla olleilla oli hieman vähämmän (12,9 %) uusia sairaalahoitojaksoja kuin muista syistä sairaalassa hoidetuilla (14,5 %). Tätä selittää ainakin osittain se, että muiden syiden takia hoidetuilla yleisin diagnoosi oli akuutti geriatrinen yleistilan lasku. Myös iäkkäät, joilla oli todettu kognitiivista heikentymistä, joutuivat useammin uusintahoitojaksolle (16,0 %) verrattuna niihin, joilla kognitiivista heikentymistä ei oltu diagnosoitu (14,0 %). Uudelle hoitojaksolle joutuivat usein myös iäkkäät, jotka oli kotiutettu palveluasumisen (17,1 %) tai kotihoidon piirin (16,4 %) kuin kotiin (11,7 %).
Kaikista 1 205962 uusintahoitojakson taustalla kaatumisen aiheuttamat vammat (5,1 %) olivat kolmanneksi yleisin diagnoosi. Tämän edellä oli vain verenmyrkytys (9,5 %) ja sydämen toiminnan pettäminen (8,8 %). Yleistilaltaan heikompikuntoisilla ja kaatumisvamman vuoksi jo sairaalahoidossa olleilla (n=96301), uudelle sairaalahoitojaksolle joutuminen uuden kaatumisvamman vuoksi oli kaksi kertaa yleisempää (10,3 %) kuin kaikilla kaatumisen vuoksi uudelle hoitojaksolle joutuneilla. Kaatumisvammat olivat yleisempiä uusintahoidon aiheuttavia diagnooseja myös niillä yleistilan laskun takia sairaalahoitoon joutuneilla, jotka olivat kotiutettu kotiin (12,3 %) tai kotihoidon piiriin (11,8 %) verrattuna palveluasumisen piiriin kotiutuneilla (9,2 %). Tämä sama trendi näkyi myös iäkkäillä, joilla oli todettu kognitiivista heikentymistä.
Johtopäätökset
Kaatumisvammat ovat yksi yleisimmistä uusintahoitojaksolle johtavista syistä erityisesti iäkkäillä, joilla on taustalla aiempi kaatuminen tai kognitiivista heikentymistä. Tämän tutkimuksen tulosten perusteella voidaan sanoa, että iäkkäät, jotka sairaalahoidon jälkeen kotiutetaan suoraan kotiin tai kotihoidon piirin, ovat suuremmassa riskissä joutua uudelle hoitojaksolle lyhyen ajan sisällä kotiutumisesta kuin iäkkäät, jotka kotiutetaan palveluasumisen tai tehostetun hoidon piiriin. Jotta uusia hoitojaksoja heti sairaalasta kotiutumisen jälkeen voidaan ehkäistä, tulee panostaa tehokkaaseen ja tutkimukseen perustuvaan kaatumisten ehkäisyyn jo sairaalassaoloaikana sekä heti kotiutumisen jälkeen erityisesti yleistilaltaan heikompikuntoisten iäkkäiden kohdalla. Erityisen tärkeää tämä on niiden iäkkäiden kohdalla, jotka kaatumisen aiheuttaman sairaalahoitojakson jälkeen vuoksi kotiutetaan suoraan kotiin.
Tutkimuksen toteuttamisen arviointi
Tutkimuksessa käytettyjen uusintahoitojaksolle johtavien kaatumisten lukumäärä on tässä tutkimuksessa maltillisesti arvioitu, koska 30 päivän aikana sairaalahoidosta kotiutumisen jälkeen kiinnitettiin erityistä huomiota diagnoosikoodeihin, jotta vältyttiin saman kaatumisvamman laskemiselta kahdesti. Toisaalta myöskään kaikki kaatumisvammat eivät välttämättä tule esille sairaaloiden diagnoosikoodistoista.
Tutkimuksessa käytetty aineisto oli laaja. Toisaalta menetelmäosiossa tutkijat olivat tehneet aineistoon useita erilaisia luokitteluja, mikä teki tulosten tulkinnasta haastavaa.
Tulosten soveltaminen käytäntöön
Tulosten perusteella sairaalahoidosta palvelutaloon tai tehostetun palveluasumisen piiriin kotiutuminen oli uudelle hoitojaksolle joutumista suojaava tekijä. Sairaalahoidon aikana iäkkään liikkuminen usein vähenee ja myös yleiskunto sekä kognitiiviset toiminnot saattavat heikentyä. Liikkumisen rajoittamista ei myöskään sairaalassa voi käyttää yhtenä kaatumisten ehkäisykeinona, koska vuodelepo ja lisääntynyt liikkumattomuus (immobilisaatio) sekä liikkumisen rajoittaminen heikentävät jo aiemmin heikkoa liikkumis- ja toimintakykyä ja ovat siten omiaan lisäämään kaatumisvaaraa entisestään. Sairaalahoitojakson aikana ja erityisesti kotiutumisen yhteydessä tulisi aina voida arvioida sairaalahoidon mahdollisesti aiheuttamien vähentyneen liikkumisen, yleiskunnon ja kognitiivisen tilan vaikutusta iäkkään toiminta- ja liikkumiskykyyn. Tämä tulisi arvioida erityisesti niiden iäkkäiden kohdalla, joilla on taustalla aiempia kaatumisia, kognitiivista heikentymistä tai molempia. Heille ja heidän omaisilleen tulisi suunnata entistä enemmän kaatumisten ehkäisyn ohjausta ja neuvontaa. Ennen kotitumista jo sairaalahoidon aikana tapahtuvat kuntoutus, lääkelistojen tarkistus, liikkumisen apuvälineiden ja kodin muutostöiden harkinta sekä voima- ja liikkuvuusharjoitukset ovat tehokkaita keinoja vähentämään kaatumisia. Näiden avulla voidaan myös vähentää uusintahoitojaksojen määrää sekä tilanteita, joissa iäkkäitä joudutaan siirtämään kodin ja sairaalan välillä lyhyilläkin periodeilla kaatumistapaturmien vuoksi.
Referoitu tutkimus
Hoffman GJ(1,2), Liu H(1), Alexander NB(3,4), Tinetti M(5,6), Braun TM(7), Min LC(2,4,8,9). Posthospital Fall Injuries and 30-Day Readmissions in Adults 65 Years and Older. JAMA Network Open 2019;2(5):e194276.
doi: 10.1001/jamanetworkopen.2019.4276
Tutkimuslaitos
1) Department of Systems, Populations and Leadership, University of Michigan School of Nursing 2) Institute for Healthcare Policy and Innovation, University of Michigan, 3) Geriatric Research Education and Clincal Care Center (GRECC), Michigan, 4) Division of Geriatric and Palliative Medicine, Department of Medicine, University of Michigan, 5) Division of Geriatrics, Department of Internal Medicine, Yale School of Medicine, Connecticut, 6) School of Public Health, Yale University Connecticut, 7) Department of Biostatistics, University of Michigan School of Public Health, 8) Veterans Affairs Center for Clinical Management and Research (CCMR), Michigan, 9) Institute for Social Research, University of Michigan
Avainsanat
kaatumisten ehkäisy, iäkkäät, sairaalahoitojaksot
Lyhennelmän laatija
Tanja Kulmala TtM, ft
projektityöntekijä, suunnittelija